FRAUD DALAM PELAYANAN KESEHATAN (BAGIAN 3)

Jenis Fraud Layanan Kesehatan (Sumber NHCAA) :

Terkait Billing  :

• Upcoding (100 %)
• Cloning
• Phantom billing
• Inflated bills
• Repeat billing
• Type of room charge
• Time in OR
• Keystroke mistake
• Cancelled services (86%)

Terkait Mutu :

• Service unbundling or fragmentation
• Self-referral
• No medical value (86%)
• Standard of care (86%)
• Unnecessary treatment
• Length of stay

Contoh dari salah satu Pemberi Layanan Kesehatan Tingkat 2  di Jogya dalam mengembangkan Sistem Anti Fraud sebagai PPK yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan:

1. Membentuk Tim Anti-Fraud dengan menerbitkan SK Pembentukan Tim Anti Fraud di PPK
2. Memberikan edukasi kepada pasien dan membuka hotline pasien
3. Menggunakan program computer (CMS) untuk mendeteksi potensial kasus Fraud
4. Melakukan review dan audit klaim setiap bulan sebelum klaim ke Pihak ke 3 diajukan
5. Membuka data pasien untuk kepentingan verifikator Pihak Ke-3 sesuia peraturan yang berlaku
6. Melakukan evaluai kepuasaan pasien secara rutin setiap 3 bulan
7. Memberikan kesempatan kepada tim anti fraud di PPK untuk menghadiri seminar atau pelatihan anti fraud
8. Senantiasa pihak manajemen mencari informasi terbaru terkait dengan teknik pencegahan fraud
9. Memberikan informasi kepada seluruh karyawan klinik tentang “fraud”
10. Memasukkan fraud sebagai salah satu bagian penilaian kinerja pegawai

Implementasi Clinical Governance dalam mencegah terjadinya Fraud :

• Sistem untuk menangani komplain
• Survey kebutuhan & kepuasan pelanggan
• Komite Medik dilibatkan pada survey kebutuhan & kepuasan pelanggan
• Tersedia informasi yang mudah diakses oleh pasien, keluarga dan masyarakat
• Informed consent untuk tindakan terhadap pasien
• Standar dalam pelayanan medis di RS
• Pengumpulan, pengolahan, dan analisa terhadap data indikator klinis di RS
• Audit klinis/medis
• Keterlibatan semua petugas yang terlibat dlm pelayanan dlm audit klinis
• Pemanfaatan hasil audit untuk penyempurnaan pelayanan
• Sistem pelaporan yang menjamin bahwa KTD teridentifikasi
• Penilaian risiko klinis secara rutin
• Penyelidikan secara terbuka apabila ada KTD dan KTD dan digunakan sebagai perbaikan
• Proses kredensialing oleh Komite Medik
• Program pengembangan profesi berkelanjutan bagi staf medik
• Kegiatan pembinaan profesionalisme kedokteran