Mohon untuk tidak mengupload file materi perkuliahan yang berbentuk pdf, ppt, doc, xls ke Blog Staff UMY -- Silahkan upload file-file tersebut ke E-Learning FRAUD DALAM PELAYANAN KESEHATAN (BAGIAN 2) – Arlina Dewi Blog

FRAUD DALAM PELAYANAN KESEHATAN (BAGIAN 2)

Fraud oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (provider) dapat dilakukan baik oleh individu dalam institusi tersebut misalnya dokter, perawat, dll, maupun secara intitusi yang secara sengaja melakukan fraud. Bentuk fraud oleh individu dilakukan secara sengaja untuk meningkatkan insentif bagi yang bersangkutan. Sementara fraud yang dilakukan oleh institusi memang dilakukan untuk meningkatkan tagihan klaim yang berarti meningkatkan pendapatan institusi tersebut. Bentuk fraud yang biasa dilakukan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan antara lain:

  • Pengajuan klaim dengan mencantumkan pelayanan atau tindakan yang tidak diberikan
  • Melakukan manipulasi terhadap diagnosa dengan menaikkan tingkatan jenis tindakan misalnya appendiectomy ditagihkan sebagai appendiectomy dengan komplikasi yang memerlukan operasi besar sehingga menagihkan dengan tarip lebih tinggi.
  • realcost pasien tersebut sudah melebihi tariff asuransi yang berlaku, maka untuk mengurangi kerugian PPK RS, pasien dipulangkan dalam kondisi belum layak pulang. Atau tidak dipulangkan tetapi hanya dipulangkan secara adminstrasi, dengan tujuan PPK RS mendapat 2x tariff diagnosa.
  • Melakukan penagihan klaim dengan tarip yang lebih besar dari yang seharusnya, misalnya tagihan alat kesehatan yang lebih besar dari harga regular.

Kemungkinan Penyebab Fraud oleh Provider Pelayanan Kesehatan

  • Tenaga medis bergaji rendah
  • Ketidakseimbangan antara sistem layanan kesehatan dan beban layanan kesehatan
  • Penyedia layanan tidak memberi insentif memadai
  • Kekurangan pasokan peralatan medis
  • Inefisiensi dalam sistem
  • Kurangnya transparansi dalam fasilitas kesehatan • Faktor budaya

Berdasarkan pengalaman di Amerika Serikat, jenis fraud yang paling sering dilakukan oleh provider adalah memalsukan diagnosa dan tanggal pelayanan yang mencapai 43 % dari kasus. Disamping itu fraud yang dilakukan untuk meningkatkan tagihan klaim dengan membuat tagihan terhadap pelayanan yang tidak diberikan mencapai 34 %.
Pada prinsipnya bisnis asuransi adalah bisnis yang berbasiskan kepercayaan. Adapun kepercayaan tersebut adalah antara peserta asuransi atau konsumen terhadap dokter atau Pemberi Pelayanan Kesehatan (provider) sehingga seringkali hubungan antara pasien dan dokter menjadi hubungan asymetri karena pasien sangat pasrah terhadap dokter atau PPK yang menentukan semua jenis tindakan yang akan diberikan kepada peserta. Kepercayaan antara peserta terhadap perusahaan asuransi bahwa manfaat yang sudah diperjanjikan akan benar-benar diperoleh peserta asuransi. Hal ini seringkali juga menimbulkan ketidak seimbangan karena perusahaan asuransi yang menentukan semua ketentuan yang harus diikuti oleh peserta. Kepercayaan juga antara perusahaan asuransi terhadap Pemberi Pelayanan Kesehatan dengan harapan bahwa pelayanan yang diberikan dapat memuaskan peserta sehingga akan memberi dampak positif baik terhadap Pemberi Pelayanan Kesehatan maupun perusahaan asuransi. Dengan dasar ini maka sebenarnya persoalan fraud dapat diatasi apabila kepercayaan ini tetap terjaga antar ketiga pihak tersebut.
Karena fraud ini merupakan suatu kegiatan atau tindakan yang dapat memberi dampak yang sangat besar dalam pembiayaan pelayanan kesehatan maka perlu dilakukan upaya-upaya untuk mencegah terjadinya fraud.

Berdasarkan pengalaman berbagai negara maju, fraud dapat dicegah antara lain melalui peran semua pihak yang terkait :

  • Pemerintah menetapkan ketentuan hukum atau undang-undang tentang fraud yang mencantumkan tentang hukuman yang dapat dikenakan kepada yang melakukan fraud tersebut.
  • Disamping itu Pemerintah perlu menetapkan standar pelayanan, standar terapi, standar obat dan alat kesehatan yang dapat menjadi acuan dalam semua tindakan pelayanan kesehatan. Dengan demikian maka adanya fraud dapat ditelusuri berdasarkan ketentuan yang sudah ditetapkan.
  • Pemberi Pelayanan Kesehatan mempertahankan kepercayaan perusahaan asuransi terhadap pelayanan yang diberikan dan diwujudkan dalam bentuk pengajuan klaim yang sesuaidengan pelayanan yang diberikan dan akurat.
  • Pemberi Pelayanan Kesehatan mempertahankan kepercayaan pasien atau peserta asuransi dengan memberikan pelayanan sesuai dengan standar2 yang telah ditetapkan serta manfaat yang seharusnya menjadi hak peserta dengan baik.
  • Pserta melengkapi identitas dengan sebenarnya dan tidak memberi peluang untuk disalahgunakan oleh yang tidak berhak.
  • Peserta meminta informasi terhadap pelayanan yang diberikan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan, dokter dan perawat.
  • Perusahaan Asuransi/Bapel (BPJS) melakukan investigasi rutin terhadap klaim yang diajukan secara acak dengan melakukan cross check terhadap medical record.

Masalah fraud di Indonesia akan memperburuk ketimpangan geografis dalam JKN. Fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia terkonsentrasi di daerah maju, sehingga fraud akan menyedot dana BPJS. Beberapa faktor lain juga akan membuat fraud akan meningkat, antara lain: Persepsi pemberi pelayanan akan besaran INA CBG yang dianggap rendah; IT di RS belum siap untuk memperoleh data fraud (data fraud yang ditemukan PT Askes saat ini masih jauh di bawah 1%); Pemberantasan Fraud masih belum mempunyai kekuatan hukum: KPK belum memikirkan sampai penyelidikan; Otoritas Jasa Keuangan masih dalam situasi observasi; dan Motivasi mencari “keuntungan ekonomi” merupakan naluri dasar manusia.

Be the first to comment

Leave a Reply

Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan.


*