Mohon untuk tidak mengupload file materi perkuliahan yang berbentuk pdf, ppt, doc, xls ke Blog Staff UMY -- Silahkan upload file-file tersebut ke E-Learning FRAUD DALAM PELAYANAN KESEHATAN (BAGIAN 1) – Arlina Dewi Blog

FRAUD DALAM PELAYANAN KESEHATAN (BAGIAN 1)

Seperti yang telah kita ketahui bersama, saat ini Indonesia sedang memasuki babak baru dalah sistem pembiayaan pelayanan kesehatan bagi seluruh penduduk Indonesia. Program Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) bidang kesehatan telah dimulai per 1 Januairi 2014. Saat ini lebih dari 80% penduduk Indonesia telah menjadi anggota sistem JKN ini.Sisanya secara bertahap akan menyusul untuk menjadi peserta BPJS kesehatan tersebut, dengan selambat-lambatnya akhir 2019 seluruh penduduk Indonesia telah mejadi peserta BPJS kesehatan.

Sebagai rakyat Indonesia, tentu saja hal ini merupakan sesuatu yang sangat ditunggu-tunggu. Biaya kesehatan di Indonesia telah dirasakan banyak penduduk Indonesia sebagai “barang mahal” yang meskipun “pahit”, tetap harus dibeli, karena kebutuhan. Tidak banyak orang yang berkehidupan cukup, tetapi karena ada anggota keluarganya yang sakit berat, keluarga tersebut kemudian menjadi katagori keluarga miskin, karena biaya kesehatan  yang bersifat “katastrofik”. Apa itu belanja kesehatan katastrofik? Pengeluaran katastrofik/bencana  adalah pengeluaran kesehatan setidaknya 40% dari kapasitas rumah tangga untuk membayar. Kapasitas untuk  membayar adalah  penghasilan efektif yang tersisa setelah kebutuhan subsistem  telah dipenuhi (yaitu porsi  belanja makanan). Data dari Kementrian Kesehatan RI (2010) menyebutkan bahwa proporsi rumah tangga di Indonesia yang menghadapi pembayaran katastrofik sebesar 1,26% dari jumlah penduduk. Data Susenas 2004-2010  menunjukkan bahwa 9,45% atau sekitar 23 juta penduduk di Indonesia yang mempunyai riwayat rawat inap minimal 1x dalam setahun dan  tidak memiliki jaminan asuransi  kesehatan, melakukan belanja kesehatan secara out-of-pocket pada katagori  biaya katastrofik.. Dan prosentase jumlah  penduduk tertinggi dengan belanja katastrofik,  adalah kelompok penduduk  tanpa jaminan asuransi kesehatan. Survey yang dilakukan oleh WHO terhadap 59 negara menemukan bahwa proporsi rumahtangga yang  menghadapi biaya kesehatan katastropik berkisar dari 0,01% sd 10,5%. Studi multi negara ini menunjukkan bahwa jumlah rumah tangga yang menghadapi biaya katastropik berhubungan positif dengan jumlah rumah tangga yang melakukan sistem pembayaran secara out of pocket

Dari fakta-fakta yang ada diatas baik di Indonesia maupun di berbagai negara, telah membuktikan bahwa pembiayaan keehatan yang masih mengandalkan secara out-of pocket” akan menyebabkan peningkatan jumlah penduduk miskin di negara tersebut. Saat ini, perkembangan asuransi kesehatan termasuk di negara berkembang menunjukkan kesadaran masyarakat yang semakin meningkat dan menyadari bahwa solusi utama dalam memperoleh pelayanan kesehatan adalah melalui asuransi kesehatan. Namun pada saat yang sama semua pihak juga berusaha untuk memperoleh manfaat yang sebesar-besarnya dalam proses tersebut. Karena keinginan untuk memperoleh manfaat tersebut maka tidak dapat dihindari terjadinya keinginan untuk melakukan perbuatan atau tindakan yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku demi memperoleh manfaat yang sebesarrbesarnya dari proses tersebut. Kecurangan itu dinamakan Fraud. Fraud  menurut definisi dari Black’s Law Dictionary adalah : Kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain atau mendapatkannya dengan mmbelokkan hukum atas kesalahan representasi suatu fakta, baik dengan kata maupun tindakan.Menurut National Health Care Anti-Fraud Association , fraud adalah pernyataan yang salah, keterangan yang salah atau dengan sengaja menghilangkan fakta. Dalam pelayanan kesehatan juga dikenal yang disebut sebagai abuse yaitu bentuk lain yang dapat merugikan dalam pelayanan kesehatan. Namun istilah ini lebih banyak digunakan dalam asuransi kesehatan yang diartikan sebagai kegiatan atau tindakan yang merugikan dalam pelayanan kesehatan tetapi tidak termasuk dalam kategori fraud. Abuse dapat berupa malpraktek atau overutilization

Di Amerika Serikat, Fraud pelayanan kesehatan merupakan faktor dominan yang menyebabkan melambungnya biaya pelayanan kesehatan. Pengalaman perusahaan asuransi kesehatan di Amerika Serikat menunjukkan bahwa fraud dan abuse dalam asuransi kesehatan dapat mencapai 10% dari total biaya pelayanan kesehatan setiap tahun Di Indonesia walaupun belum dapat dibuktikan, namun sistem Jamkesmas yang saat ini dilanjutkan dalam JKN sudah menunjukan adanya gejala Fraud. Jika anggaran JKN 30 M pertahun berarti ada risiko terjadi 3M biaya pelayanan kesehatan terselubung. Berdasarkan Heath Insurance Assosiciation of America (HIAA), fraud dalam pelayanan kesehatan atau asuransi kesehatan dapat dikategorikan sebagai Fraud oleh peserta asuransi kesehatan sebagai konsumen; Fraud oleh pemberi pelayanan kesehatan (provider) dan Fraud oleh perusahaan asuransi

Dengan demikian maka fraud dapat dilakukan oleh para pihak yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan sehingga perlu ditelusuri dari pihak mana saja yang telah melakukan fraud tersebut. Fraud yang biasa dilakukan oleh konsumen atau peserta asuransi kesehatan antara lain (dalam hal ini yang terkait dengan sistem pembiayaan kesehatan dalam JKN membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas untuk memperoleh pelayanan kesehatan( mis memalsukan data anggota keluarga atau data karyawan yang seharusnya tidak berhak); memberikan keterangan palsu untuk mendapatkan pelayanan kesehatan lebih, overutilisasi di PPK I, dll

Be the first to comment

Leave a Reply

Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan.


*